[자간전증]임신 중독증

1) 정의

 

자간전증(임신중독증)은 임신과 합병된 고혈압성 질환을 말하는데 임신 중 고혈압이 발견되는 경우라 할 수 있습니다. 임신 전부터 고혈압이 있거나 임신 20주 이전에 고혈압이 발견되는 경우는 만성 고혈압이라 하고, 임신 20주 이후에 새로이 고혈압이 발견되고 출산 후에 정상화되는 경우 임신성 고혈압이라고 합니다. 고혈압과 동반되어 소변에서 단백 성분이 나오거나 혈소판 감소, 간 기능 저하, 신 기능의 악화, 폐부종, 두통, 흐린 시야 등의 동반 증상이 생기면 전자간증 또는 자간전증이라 하며 이는 질병이 더 진행한 형태입니다. 자간증이라는 것은 임신 중에 고혈압성 질환을 원인으로 경련, 발작을 일으키는 경우를 말하고 있습니다.

 

2) 원인과 위험인자

 

일차적으로 착상 이후 발달단계에서 정상적으로 발생하는 영양막 세포가 모체 내로 잘 침투되지 않아 결과적으로 태반으로의 혈류 공급에 장애가 생기는 것이 원인이며, 이것이 이차적으로 산모와 태아의 혈관에 손상을 입혀 다양한 증상들이 발생하게 됩니다. 여기에는 산모의 비만, 당뇨, 유전적 요인과 같은 다양한 인자가 영향을 미쳐 질환의 상태가 더 나빠지기도 하니 주의가 필요합니다.

 

전자간증의 위험인자
초산부 35세 이상의 산부 임신 전 당뇨가 있었던 경우 혈관질환이 있는 경우 전자간증 과거력 전자간증, 자간증의 가족력	비만 다태임신 혈전성향증 항인지질 항체 증후군 고혈압 및 신장질환이 있는 경우

 

3) 병태 생리

 

임신성 고혈압에서는 세동맥 혈관 수축, 혈관 경련, 혈관 손상이 특징적으로 나타납니다. 동맥 순환은 임신으로 인해 변화된 혈관의 수축과 이완에 의하여 방해를 받는 것을 말하며, 혈관 경련은 혈액 공급을 감소시켜 혈관의 손상을 가져오고, 따라서 혈관 내피세포가 손상되어 혈소판, 섬유소 등과 다른 혈액 성분들이 내피세포 사이로 유출되는 것을 말합니다. 또한 혈관 손상은 단백질 투과력을 증가시키고 혈관 내에서 혈관 외로 수분의 이동을 초래하여 임상적으로 부종증상이 나타나기도 합니다.

 

4) 임상적 특성

 

자간전증일 때는 임신 20주 이후에 혈압 상승, 단백뇨, 그리고 부종 등의 증상이 나타나는데, 자간전증의 증상은 치료나 분만으로 없어질 수 있으나, 자간증의 증상은 계속 지속됩니다.

건강한 임부는 임신 중기와 말기 초 까지는 혈압이 감소된 상태이며, 그 이후에 점차로 증가합니다. 고혈압은 자간전증에서 가장 많이 나타나는 증상으로 갑자기 혹은 점차적으로 발생합니다. 고혈압이란 보통 혈압을 6시간 간격으로 두 번 측정하였을 때 혈압이 140/90mmHg 이상일 때 혹은 평상시 혈압보다 수축기 혈압이 30mmHg 이상, 이완기 혈압이 15mmHg 이상 상승할 때를 말하고, 동맥압이 갑자기 상승하는 delta hypertension에서도 전자간증이 나타날 수 있습니다.

 

단백뇨의 경우 혈관 경련이 진행되는 정도에 따라 정도가 매우 다양하므로 한 번의 소변 검사로 진단하기보다는 24시간 소변 수집과 같은 방법을 통하여 정확한 검사를 시행하여야 합니다. 경한 자간전증에서 요단백은 딥스틱(dipstick) 1+ 에서 2+ 사이로 나타날 수 있는데, 이는 자연 배뇨를 통하여 중간뇨를 수집하거나 단순 도뇨를 이용한 소변검사에서 볼 수 있는 결과입니다. 25시간 소변 수집에서는 3+정도까지 검출될 수 있습니다. 단백뇨는 고혈압이나 체중 증가보다 늦게 나타나는 증상이므로 임신성 고혈압의 진행 정도를 확인하는 데 지표가 될 수 있습니다.

 

다음으로 가장 많이 나타나는 증상은 갑작스러운 체중 증가이며, 이는 조직 내의 수분 축적으로 인하여 발생하는 경우가 많습니다. 이러한 체중 증가는 보이지 않는 곳에서의 부종으로부터 시작하여 얼굴이나 손가락에 부종이 나타나기도 합니다. 경한 자간전증에서 체중은 임신 2기까지는 한 달에 1.5kg, 3기에는 일주일에 0.5kg 정도씩 증가하는 것이 정상이라고 할 수 있으니 참고해서 관리해야 합니다.

중증 자간전증일 경우는 신체 다른 기관에서도 다양한 증상을 보이므로 다음과 같은 증상들이 발견되면 세심한 주의를 기울여야 합니다.

- 임부가 안정상태에서 6시간 간격으로 최소한 두 번 이상 측정한 혈압이 160/110mmHg 이상

- 24시간 소변검사에서 단백뇨 5g/L 이상 혹은 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변검사에서 3+ 이상

- 핍뇨(소변량 500ml 이하/24시간)

- 뇌 혹은 시각장애

- 폐부종 혹은 청색증

- 심와부 혹은 우측 상복부 통증

- 간기능 손상

- 혈소판 감소증

- 태아 발육 지연

 

자간전증의 중요한 두 가지 증상인 고혈압 그리고 단백뇨는 대부분의 임부가 초기에는 인식하지 못하는데 그 이유는 증상들이 실제로 나타나도 임부는 정상적인 변화로 인식할 수 있기 때문입니다. 그러므로 산전관리를 정기적으로 받아 이러한 증상들을 조기에 발견하여 관리하는 것이 바람직합니다. 두통, 희미해진 시야, 눈꺼풀이나 손가락의 부종 등과 같이 임부가 인식할 수 있는 증상이 나타나게 되면 이는 질병이 많이 진전된 상태입니다. 그리고 질병의 심각성이 고혈압의 정도와 항상 일치하는 것은 아닌데, 3+ 이상의 단백뇨와 경련을 가진 임부가 혈압은 단지 140/85mmHg 일 수돌 있으므로 전체적인 측면에서의 산전관리가 필요한 이유이기도 합니다.

 

두통은 경한 증상이 있을 때도 드물게 나타나지만 대부분은 진전된 상황을 알려주며, 경련의 전구증상으로 심한 두통이 나타나기도 합니다. 시력장애는 시야가 약간 흐려지는 것에서부터 일시적으로 실명하는 것까지 다양한 형태로 나타나고, 경련은 경한 자간전증의 경우는 거의 일어나지 않지만 가능성이 전혀 없는 것은 아닙니다. 그러나 심한 자간전증인 경우는 항상 경련의 위험을 가지고 있으니 주의가 필요합니다.

 

 

5) 진단 검사

 

산전 검사를 위해 산부인과를 방문하는 경우 매번 혈압과 소변검사를 시행하는데, 이는 증상이 없는 상태에서 조기에 환자를 발견하기 위한 검사입니다. 혈압과 소변검사에서 혈압이 상승하거나 소변에서 단백 성분이 검출되는 경우에는 임신성 고혈압을 의심하고, 입원하여 다음과 같은 검사들을 시행하게 됩니다.

 

1) 산모 측 검사

- 혈압측정: 매 4시간마다

- 24시간 소변검사: 외래에서 시행하는 간이 검사보다 정확하게 24시간 소변을 모아 단백량을 측정

- 혈액검사: 빈혈 및 혈소판 수치, 신장 및 간 기능 검사

- 증상의 확인: 두통, 상복부 통증, 시각장애 같은 증상은 병이 매우 심각한 상태에 이를 경우에 발생하는 증상임.

 

2) 태아 측 검사

초음파를 이용하여 태아 체중 및 양수 양을 자주 확인하고, 태아 상태의 이상 여부를 확인하기 위한 태아 심음 모니터(비수축 검사)를(비수축검사) 일주일에 1~2회 시행합니다. 초음파 검사에는 탯줄 혈관의 혈류를 측정하여 태아에게 심각한 변화가 있는지를 평가하기 위해 시행합니다.

 

6) 간호

 

1) 산전 간호

 

일반적으로 자간전증을 가지고 있는 임부가 다음의 범주에 해당될 때는 입원을 하지 않고 가정에서의 통원치료 및 관리가 허락됩니다.

- 혈압 150/100mmHg 이하

- 단백뇨 3+ 이하, 혈소판 수치 120,000/ml 이상

- 정상적인 태아 성장

이때 임부는 자간전증이 더 악화될 때 나타날 수 있는 여러 가지 증상들과 자신의 상태를 정확하게 인식하고 있어야 합니다. 가정에서는 임부는 혈압, 체중, 그리고 단백뇨 유무를 매일 측정하여야 하고, 무자극 검사는 2주에2 한 번 씩 병원을 방문하여 실시하도록 합니다. 가정간호사는 임부의 상태에 따라 매일 혹은 일주일 단위로 방문하여 임부 상태를 사정하고 비정상적인 변화를 확인합니다. 그리고 규칙적으로 혈소판 수 요산이나 혈액 요소 질소(BUN), 간효소, 24시간 소변 등의 검사가 시행되어야 하며, 증상이 악화되거나 중증 자간전증의 증상이 보일 때는 바로 입원하여야 합니다.

34주 이전 중증 전자간증 임상 관리도 _ 출처 : 여성건강간호학, 수문사

2) 입원 시 간호

 

➀ 경증 자간전증 임산부 간호

 

임부가 입원을 하면 침상안정을 취하도록 하며, 왼쪽 옆으로 눕도록 하여 대정맥이 눌리지 않도록 하여 정맥 환류량, 순환 혈류량, 태반이나 신장 혈류량 등을 증가시킵니다. 신장 혈류량이 증가되면 angiotensin II의 수치가 감소되어 이뇨작용을 돕고 혈압을 낮추는 역할을 합니다. 또한, 균형 잡힌 식이를 섭취하도록 하고, 단백질 섭취는 증가시키며, 염분은 적당량, 하루에 6g을 넘지 않도록 합니다. 특별히 짠 음식의 섭취는 제한하지만 무염식이나 이뇨제의 사용은 자간전증의 치료에 권장하지 않습니다. 환자가 입원 시 확인해야 할 사항은 다음과 같다.

- 매일 하루에 4회 혈압을 측정한다.

- 매일 체중을 측정하고 부종, 시각장애, 혹은 심와부 통증 등의 진행 정도를 확인한다.

- 매일 단백뇨 검사를 하고 총 단백과 크레아티닌 확인을 위하여 24시간 소변검사를 시행한다.

- 이틀에 한 번씩 혈소판 수치를 확인하기 위하여 전혈구 검사를 시행한다.

- 매주 1회 혹은 2회씩 혈청 내 크레아티닌, 요산, 그리고 간 기능 검사를 실시한다.

 

이러한 임부의 자간전증 사정과 함께 태아의 상태를 확인하기 위하여 무자극 검사나 태동을 기록하고, 3~4주 간격으로 초음파 촬영을 하며, 태아 폐 성숙을 확인하기 위한 양수천자를 시행합니다. 간호사는 조용하고 자극이 적은 환경을 유지해 주어야 하고, 가까이 볼 수 있으면서도 조용한 곳에 위치한 방에 환자를 머물게 하고 대부분 좌측위를 취하도록 하며 안전을 위하여 침대 난간을 올려줍니다. 전화벨 소리가 자극이 될 수 있으므로 불필요한 자극을 줄이기 위하여 전화사용을 제한하지만 혼자 고립되어 있다는 느낌을 줄이기 위하여 하루에 일정하게 정해진 시간에 전화사용을 허용할 수도 있습니다.

 

➁ 중증 자간전증 임산부 간호

 

자궁 내 환경이 태아의 성장과 성숙에 해롭다고 판단되면 태아가 미성숙한 상태일지라도 분만하는 것이 모체와 태아를 위한 가장 최선의 방법이 될 수 있습니다.

 

▷ 중증 자간전증을 위한 관리는 다음과 같다.

* 침상안정

- 경련을 일으킬 수 있는 자극을 줄이기 위하여 절대적인 침상안정을 취하도록 합니다.

* 식이

- 임부가 의식이 명료하고 오심, 경련 증상이 나타나지 않는 한 고단백식이와 적절한 염분이 함유된 식이를 제공합니다.

* 항경련제

- 경련을 예방하기 위하여 황산마그네슘이 사용되는데, 이는 중추신경계를 억제하여 경련을 감소시키는 역할을 합니다.

 

▷황산마그네슘이 투여되는 임부를 위한 간호중재는 다음과 같다.

- 활력징후를 계속적으로 측정한다. 호흡 수가 12~14회/분 이하이거나 맥박, 혈압이 떨어지면 황산마그네슘 투여를 중단합니다.

- 지속적으로 투여되는 경우는 매 4시간마다, 간헐적으로 투여되는 경우는 투여되기 바로 전에 심부건 반사를 확인해야 됩니다.

- 중추신경계 반응을 사정하는데 처음에는 불안으로 시작하여 졸림, 기면, 부정확한 발음, 운동실조증, 그리고 똑바로 서있지 못하고 옆으로 넘어지려는 경향이 보이면 이때는 사람, 장소, 시간에 대하여 정확하게 인식하고 있는지를 확인합니다.

- 시간당 섭취량과 배설량을 측정합니다. 소변의 비중, 단백뇨, 색깔, 그리고 양을 확인하나. 시간당 소변량이 25ml 혹은 4시간에 100ml 이하인 경우는 황산마그네슘 독성반응을 의심해볼 수 있습니다.

- 황산마그네슘 사용으로 인한 독성반응을 확인합니다.

메스꺼움, 설사 또는 구토

혈압의 큰 하락

느리거나 불규칙한 심박수

호흡 곤란

마그네슘 이외의 미네랄, 특히 칼슘 결핍

혼수

심장 마비

신장 손상

- 황산마그네슘 독성반응으로 호흡이나 심정지가 나타날 때 중화제로 사용할 수 있는 10% 글루콘산 칼슘을 침상 옆에 준비해 두고 혹시라도 호흡 저하가 나타나면 글루콘산칼슘 1g을 천천히 정맥 주입합니다.

 

* 스테로이드 제제

- 코르티코스테로이드 사용에 대하여는 논란의 여지가 있으나, 태아의 폐 성숙을 위하여 베타메타손(betametasone)이나 덱사메타손(dexametasone)이 임부에게 투여될 수 있습니다. 약의 투여는 치료의 효과를 극대화시키기 위하여 분만 24~48시간 전에 투여합니다.

 

* 수분과 전해질

- 저혈량증과 순환 혈액량 증가 사이의 균형을 유지하기 위하여 구강이나 정맥을 통하여 수분을 공급합니다. 구강 섭취가 가능할지라도 필요한 경우 약물투여를 위하여 정맥을 통한 수액공급은 유지한하고 매일 검사 결과를 확인하여 전해질을 보충해줍니다.

 

* 진정제

- 디아제팜 diazepam이나 페노바비탈 phenobarbital을 투여하여 진정효과를 갖게 합니다.

 

* 혈압하강제

- 혈압하강제로 사용하는 것은 히드랄라진 hydralazine, 니페디핀 nifedipine 등이다. 일반적으로 혈압 하강제는 이완기 혈압이 100mmHg 이상일 때 투여하며, 치료적인 수준은 90~100mmHg 사이입니다. 이완기 혈압이 90mmHg 이하로 떨어지면 자궁의 혈액공급이 감소하여 태아 가사상태나 저산소증을 초래할 수 있습니다. 구강으로 투여한 혈압하강제로 혈압이 떨어지지 않을 때 정맥으로 혈압하강제를 투여합니다

 

 

7) 치료

 

임신성 고혈압과 전자간증의 가장 원칙적인 치료는 아이를 분만하는 것입니다. 임신에 의해 초래된 고혈압성 질환은 임신의 종결과 함께 호전되기 때문에 일반적으로 34주 이후에 발견되는 전자간증의 경우 분만을 하는 것이 원칙이며 분만을 하지 않는 경우 질환은 점점 나빠지게 됩니다. 34주 이전의 치료는 태아의 조산에 대한 위험성과 고혈압 관련 질환의 진행으로 인한 태아와 산모의 위험성을 고려하여 결정하게 되며, 질환이 많이 진행된 경우와 발작을 일으키는 경우에는 조산 여부와 무관하게 무조건 분만을 해야 합니다.

 

다음과 같은 경우에는 34주 이전의 조산이라 하더라도 분만을 결정한다.
조절되지 않는 고혈압 자간증(경련-발작) 폐부종(폐에 물이 차는 것) 혈소판 수의 감소 간 효소 수치가 정상 범위보다 2배 이상 상승되고 우상복부 통증이 있을 때	태반조기박리 지속적인 심한 두통이나 시각장애 태아 심박 모니터 및 초음파 검사에서 태아 상태의 이상이 나타나는 경우 양수가 감소하는 경우 태아의 심한 발육 지연이 나타나는 경우 신기능 장애

 

8) 약물

약명	투여경로	적응증	부작용	대상자에게 투여한 목적
황산 마그네슘 (magnesium sulfate)	IV	경련, 자간증의 발작, 자궁경직 방지, 전해질 보급	저혈압, 슬개건 반사 소실, 소변량 감소, 호흡수 감소, 맥박 저하, 태아심음의 갑작스러운 감소	경련 감소, 혈압 하강
링거 젖산 용액 (Lactated ringer's)	IV	순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정 대사성 산증의 보정	대량/급속투여 시 뇌부종, 폐부종, 말초부종	체액 보충, 약물 믹스

 

9) 참고문헌

여성건강 간호학. 수문사