[산과적 출혈]산후출혈(postpartum hemorrhage)

산과적 출혈은 모성사망의 약 25%에 해당하는 원인이며, 분만 3기 합병증인 분만 후 첫 24시간 안에 발생하는 산후출혈(postpartum hemorrhage)로 인한 사망이 산후 사망의 약 50%의 원인에 해당합니다. 산후출혈이 발생한 이후 즉각적인 인지와 함께 적절하게 처치하는 것이 중요한데, 출혈의 진단과 치료가 지연되거나 적절한 처치에도 불구하고 짧은 시간 동안 다량의 출혈로 인해 저혈량성 쇼크와 파종성혈관내 응고, 신부전, 간 부전, 급성 호흡곤란 등을 유발하여 모성 이환율과 사망률을 증가시키기 때문입니다.

 

산후 출혈은 질식 분만 후 산도를 통하여 500mL 이상의 출혈이 있는 경우나 제왕절개 분만 후 1,000mL 이상의 출혈이 있는 경우를 말하지만, 질식 분만 후 대략 400~600mL, 제왕절개 분만 후 대략 1,000mL의 실혈이 있으므로 최근 과도한 출혈로 인한 현기증, 허약감, 심계항진, 혼돈, 저혈압, 빈맥, 핍뇨 등의 증상이 있는 경우로 정의하기도 합니다. 산후출혈은 발생 시기에 따라 분만 후 24시간 이내 발생하는 전기 산후출혈(early or primary postpartum hemorrhage)과 분만 24시간 이후부터 산후 6주까지 발생되는 후기 산후출혈(late or secondary postpartum hemorrhage)로 구분됩니다.

 

자궁근육의 수축이 부족한 경우나 유착태반(placenta accreta)과 같이 탈락 막에서의 지혈에 문제가 있는 경우, 혈소판 감소증이나 응고인자 결핍 등과 같은 출혈 경향이 있는 경우가 산후 출혈의 원인이 될 수 있습니다.

 

자궁 근무력증(uterine atony)은 산후출혈의 약 80%의 원인에 해당할 정도로 흔한 원인에 해당됩니다. 이는 다태임신, 양수과다증 등으로 인해 자궁이 과도하게 팽창하는 경우와 자궁 감염, 자궁 이완제의 사용, 유도분만, 자궁 내번증, 잔류태반 등이 자궁근육무력증의 위험인자로 알려져 있지만 이러한 위험인자가 없어도 자궁근육무력증은 발생할 수 있습니다. 분만 후 자궁의 수축력이 충분하다고 판단되면 다른 출혈의 원인을 고려해야 하지만 자궁이 국소적으로 수축이 되지 않는 경우 신체검사로는 확인이 어려울 수 있어 주의가 필요합니다.

 

회음부, 질, 자궁경관의 열상(laceration)은 산후출혈의 두 번째 주요 원인입니다. 만출된 태반에 결손 된 부위가 없고, 자궁수축이 잘 진행되는데 선홍색의 동맥 혈성 출혈이 지속된다면 열상에 의한 출혈을 의심해야 합니다. 가장 흔한 회음 열상은 회음 부위의 통합성에 손상을 주며 자궁, 방광, 직장을 지지하는 힘을 약화시켜 자궁 탈수, 방광류, 직장류 등의 원인이 될 수 있고, 또 질 열상은 회음부나 자궁경관 열상을 동반하며 요도 인접 부위 열상이 비교적 흔한데, 출혈이 많으면 봉합하고 배뇨곤란이 예상되면 도뇨관을 삽입합니다. 경관 열상은 얕고 출혈은 적으나 심한 경우 질벽이나 자궁 하부까지 확장될 수 있습니다. 그 외에 자궁벽에 태반이 남아있어 자궁수축을 방해할 수 있는 잔류태반, 외상으로 인한 혈관 손상의 결과로 발생하는 혈종, 자궁파열, 태반 부착부위 이상, 응고장애 등이 있을 수 있습니다.

 

산후 출혈을 겪는 대상자를 간호할 때 분만 과정 동안 지속적으로 주의 깊게 사정을 하고 산전 기록을 평가함으로써 산후출혈의 위험요인을 확인해야 됩니다. 분만 후 정기적으로 출혈을 사정하고 자궁 저부 높이, 자궁 긴장도 및 수축 정도를 자주 확인해 출혈의 재발을 확인합니다.

 

분만 후 첫 2시간 동안은 산모의 활력징후(체온, 혈압, 맥박, 호흡)를 자주 측정하고 출혈 양상을 특히 잘 살펴야 됩니다. 과다한 출혈로 인한 저산소증, 저혈량증 등을 알아보기 위해 피부색, 피부 온도, 모세혈관 충혈 시간 등을 살피고 임상검사로 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 확인합니다. 임부가 만약 소변을 보는데 어려움이 있다면 도뇨관을 삽입을 하여 소변을 해결해주거나 소변 양을 측정할 수도 있습니다. 자궁이 이완되어 있을 가능성이 높으므로 자궁 저부 마사지를 하거나 자궁수축제를 투여하여 자궁을 수축하도록 할 수도 있습니다. 수액을 보충하고 출혈이 너무 심해 합병증이 예상된다면 수혈을 해야 됩니다. 그 외 심각한 경우에는 외과적인 중재인 결찰술, 적출술, 압박술 등을 할 수 있습니다.

출처 : 여성건강간호학, 수문사