[제왕절개]에 관하여

제왕절개(C/S)

1. 정의

- 질을 통한 분만이 불가능하거나 권장되지 않을 때 수술을 해서 아기를 낳는 것
- 종종 사전에 계획을 세워서 시행하기도 하지만, 응급으로 시행할 수도 있습니다.
- 미국에서 모든 분만 중 25%에서 35% 정도가 제왕 절개로 이루어집니다.
- 이 시술을 일부 다른 나라에서는 시행되는 빈도가 더 낮고 네덜란드에서는 출생아의 약 10%, 그리고 잉글랜드, 웨일즈, 캐나다에서는 15% 내지 20%에서 제왕 절개가 시행.

=> 제왕절개 수술은 질 강 분만에 반대되는 개념으로
임신자궁을 절개하여 인공적으로 성숙태아를 만출 하는 수술

2. 제왕절개 유형

 고전적 제왕 절개술
복부조직과 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출시키는 방법으로 다른 방법에 비해 시간이 덜 걸리나, 수술 후에 유착·누공 형성 등이 많아서 현재는 그다지 쓰이지 않고있습니다.
- 태아의 제태 연령이 34주 이하이고 둔위인 경우(자궁하부 제왕절개를 하기에는 자궁하부가 덜 형성되었고 절개부위가 좁아 태아를 안전하게 분만하기 어렵습니다)
- 자궁하부에서 섬유종이 발견된 경우
- 제왕절개 후 자궁절제술이 계획된 경우
- 모체 사망 후 태아를 살리기 위해 수술하는 경우
- 방광과 자궁 하부의 유착이 광범위 할 때, 횡위, 전치태반일 때 이용하는 방법.
 경부 제왕절개수술
자궁경 또는 자궁체 하부를 가로로 절개하여 태아를 만출하는 방법으로 현재 가장 많이 쓰이고 있으며, 수술 중/후의 합병증이 적습니다.
복막 외 제왕절개수술
복막을 열지 않고 자궁을 절개하여 태아를 만출시키는 방법으로 복막을 그냥 두기 때문에 감염이나 수술 후의 장관유착 등의 위험성은 적으나 시술이 다소 까다롭습니다.
자궁하부 제왕절개수술
대체로 복부조직 절개는 종위로 하고 자궁은 횡위로 하는데 미용 상 복부조직절개도 횡위로 하기도 합니다. 자궁의 가장 얇은 부분인 자궁하부를 절개하는 방법으로 실혈량이 적고, 봉합이 용이하며 활동성이 적은부위여서 다시 임신한다 해도 반흔이 적어 파열가능성이 적으며, 수술 후 감염이 적고, 장폐색의 위험성과 유착이 감소됩니다. 태아만출은 분만감자를 이용하는 일이 많고 태아만출 후 제대 겸자로 잡고 절단시키며 곧 ergometrine 0.5mg을 IM한 후 태반을 만출 시킵니다.

 

3. 제왕절개 원인

1) 모체측 요인
첫째, 협골반, 아두골반 불균형, 산도의 종양, 자궁수축 이상, 이상태위(횡위, 전액위, 후방 안면위 등)로 인한 난산
둘째, 전치태반, 태반 조기박리로 인한 산전출혈
셋째, 과거 제왕절개분만을 했을 때
넷째, 고혈압성 질환이 있을 때
다섯째, 유도분만에 실패했을 때
여섯째, 자궁수술의 경험이 있을 때
일곱째, 음부 포진(genital herpes)가 있을 때
여덟째, 35세 이상의 노초산부나 오랜 불임 산부일 때
2) 태아측 요인
첫째, 제대 탈출시 태아가 살아 있을 때
둘째, 둔위로 있을 때
셋째, 모체가 당뇨인 경우
넷째, 태아심음 이상과 같이 태아의 상태가 나빠졌을 때
다섯째, 혼합위(compound presentation)일 때

4. 수술방법 / 계획

제왕절개술의 5대 적응증   ① 아두-골반 불균형 (CPD: Cephalopelvic disproportion)   ② 과거 c/sec 분만경험 (Previous Cesarean section)   ③ 아주 심한 자간전증 (Very Severe Preeciampsia)   ④ 전치태반이나 태반조기박리 (Placenta previa or abruptio placenta)   ⑤ 태아질식 또는 임박한 질식 (fetal distress or pending)

- 계획되지 않고 제왕절개술을 받는 경우
(1) 진통 중 아기의 심장 박동이 불규칙해져서, 자연 분만을 계속할 수 없는 경우
(2) 탯줄이 아기보다 먼저 자궁 경부로 나와 있는 경우
(3) 자궁이 수축하는 동안 아기가 산소 공급을 적절하게 받지 못하는 경우
(4) 태반조기박리나 태반열상, 기타 진통 중심한 출혈이 있는 경우
(5) 자궁 경부가 잘 열리지 않거나 아기가 골반에 걸려 내려오지 않는 경우
⑹ 유도분만을 실패하게 되는 경우
⑺ 제대 탈출시 태아가 생존한 경우

-제왕절개를 계획하게 되는 경우
(1) 대부분의 태위(태아의 자세)이상 : 역아, 안면위, 견갑위 등
(2) 손과 얼굴이 함께 자궁경부에 놓여있는 경우
(3) 아기가 자궁 안에서 가로로 있는 경우
(4) 세쌍둥이 이상이거나 쌍둥이의 경우에 두 아이 모두 두정 위가 아닌 경우
(5) 산모가 헤르페스 등의 산도 감염이 있어서 아기에게 전염될 가능성이 있거나 혈소판 감소증으로 인해 태아에게 혈소판 항체가 넘어가 있을 가능성이 있는 경우
(6) 전치태반이나 태반조기박리의 경우
(7) 이전에 자궁 수술을 받았거나(난소수술은 제외), 제왕절개술을 했던 경우
(8) 산전에 초음파로 아기 몸무게가 4kg 이상일 것으로 예상되거나, 산모의 골반이 심하게 협착되어 아기의 머리가 잘 나오지 못할 것으로 예상되는 경우
(9) 35세 이상 노산초모일 경우
(10) 임신중독증일 경우
(11) 산모의 혈액형이 Rh(-)일 경우
(12) 산모에게 당뇨. 심장병. 고혈압으로 자연분만이 어려울 경우

5. 장/단점

(1) 제왕절개분만 장점
① 난산, 태아 가사, 둔위 등의 이상 태위, 전치태반이나 태반 조기 박리 등의 출혈을 동반 한 태반 이상 등의 경우 출산에 따른 위험이 감소됨
② 출산의 고통이 없음(출산 후의 고통이 많음)
③ 출산시 회음근육에 힘을 주지 않으므로 근육의 이완이 자연분만보다 덜함 - 요실금이 덜 생김
④ 출산시간이 짧아 아기가 진통 중 위험에 처 했을 때 아기를 꺼내줄 수 있음

(2) 제왕절개분만 단점
① 산모의 감염위험, 과다출혈, 방광손상, 장기손상, 마취에 따른 합병증 발생, 향후 임신 혹은 출산시 자궁적출의 위험성 증가, 불필요한 수혈 등
② 모성사망률이 질식분만의 2~4배, 각종 합병증은 5~10배
③ 신생아 호흡곤란 증후군, 폐동맥 고혈압 증가, 의원성 미숙아 위험성 증가, 전신마취가 신생아에게 미치는 영향 등
④ 산모와 신생아의 상호작용, 모유수유 및 가족애 형성의 기회 지연
⑤ 수술 후 수일 동안 계속되는 통증

6. 수술 전/후 간호

(1) 수술 전 간호

 

* 수술 준비를 위한 간호

  - 수술동의서를 받습니다 : 산모와 보호자에게 수술 전 동의서에 날인을 받는 것은 수술 전 투약이 주어지기 전에 하는 것이 바람직합니다.

  - 수술 전 피부 준비를 합니다 : 세균수를 감소시킴으로 수술시 절개 부위로 세균 침투가능성을 줄이려는 목적으로 제왕절개 시에는 복부의 검상돌기부터 음부의 치모까지 깨끗이 삭모합니다.

  - 수술 전 위장관 준비를 합니다 : 관장은 수술 후 며칠간은 수술부위로 인하여 복부 근육이 제 기능을 하기 어려우므로 장이 빌 수 있도록 수술 전날 미리 관장하여 장을 비우고 또한 마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전 8시간 동안의 금식이 필요합니다.

 

* 수술 전 교육

  ① 정상 분만과 제왕절개의 차이점에 대해 교육합니다. - 절개부위통증 , 내장 활동 중지.

  ② 합병증예방을 위해 심호흡, 기침, 다리 운동 등에 대해 교육합니다.

    -심호흡 : 폐에 점액이 정체되지 않도록 도와줌으로써 감염의 가능성을 완화시켜줍니다.

    -기침 : 불편감을 완화하기 위해서 손이나 베개로 수술부위를 받치는 것이 도움이 됩니다.

    -다리운동 : 순환정체를 예방하기 위하여 한 시간에 다섯 번 정도 발목, 무릎, 둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 교육

 

(2) 수술 직전 간호

  - 수술 직전 활력징후 측정

  - 수술복 갈아입힌다.

  - 머리핀 제거하고 머리는 단정히 한다.

  - 매니큐어를 지우고 장신구를 빼도록한다.

  - 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.

  - 렌즈착용 여부를 확인 후 제거한다.

  - 산부를 확인할 수 있는 이름표를 작성하여 손목에 채워준다.

  - 정체 도뇨관을 삽입한다.

  - 정맥을 통한 적절한 수액 공급을 유지한다.

   (링거액이나 5%포도당 1000ml를 사용한다 : 응급상황에 혈액을 빨리 공급할 수 있도록)

  - 차트와 수술 전 체크 리스트를 완성한다.

 

(3) 수술 후 간호

1. 호흡기능 증진

  매 시간마다 심호흡과 기침을 격려합니다.

수술 후 최소한 8시간 동안은 매시간 5-10회 정도 심호흡을 하는 것이 필요합니다. 매시간 기침함으로 폐점액의 정체를 막을 수 있기 때문에 숨을 깊이 들이마시고 깊이 내쉬고, 다시 깊이 들이마신 뒤 기침을 해야 합니다. 기관지 점액 위에 공기가 유통되는 자극이 기침반사를 자연적으로 일으키게 되기 때문입니다.

2. 영양 및 수분 균형 유지

  수술 후 장기능이 회복되는 데는 24-48시간 정도 걸리므로 그때까지는 정맥주입을 통하여 수액을 공급합니다. 혈액 손실을 대체하고 혈압 및 신장 기능 유지를 위하여 수술 후 충분한 수분 공급은 중요합니다(1000ml/8시간). 오심 등의 문제가 없다면 수술 후 4-6시간 내 구강 섭취도 가능하고 수분 균형 유지를 위하여 최소한 처음 48시간 동안은 섭취량과 배설량에 대한 정확한 기록이 필요합니다.

3. 절개 부위 통증

  마취약 기운이 떨어지면 절개 부위가 아프기 시작합니다. 마취약은 초유로 나오지 않고 젖이 돌기 시작할 때는 진통제를 먹지 않아도 되므로 아기에게 먹일 젖에 미치는 영향에 대해서는 걱정하지 않아도 됩니다. 통증이 몇 주간 지속되면 의사의 지시 하에 진통제를 복용하게 됩니다. 수술로 횡격막이 자극을 받게 되면 어깨에 예리한 통증을 느낄 수도 있습니다.

4. 배뇨간호

  방광팽만은 자궁수축을 저해하여 산후 출혈을 초래하게 되므로, 수술 후 보통 처음 24시간 동안은 유치도뇨관을 유지하도록 하고 유치도뇨관 제거 후 4-8시간 내에 자연배뇨를 하는지 확인하고 계속적으로 방광 기능을 평가해야 합니다.

5. 모아애착

  제왕절개 시에도 마찬가지로 신생아를 산부에게 보여주어 심리적인 안정을 도모하고 모자간에 정서적 관계를 돈독히 유지시킵니다.

6. 활동과 휴식 증진

  2시간마다 산모의 체위를 변경하도록 하는 것이 필요하며, 조기 이상은 방광과 장의 기능을 향상시키고, 혈전의 생성을 감소시키며, 호흡기 합병증(폐렴)을 예방하고 순환기능을 증진시켜 줍니다. 제왕절개 분만 후 12-24시간 정도 경과하면 조기이상이 가능합니다. 산모가 마취에서 완전히 깬 뒤나 8시간 정도 경과한 뒤에는 침상에서 내려와 움직일 수 있는데 이때 저혈압으로 인한 현기증에 유의해야 하고 또한 산모에게는 충분한 휴식이 요구됩니다. 산모의 피로는 회복을 돕지 못할 뿐 아니라 산후 감염을 일으키고, 그로 인해 모아 유대관계도 저해할 수 있습니다.

6. 편안함 도모

  수술 후 동통은 보통 수술부위의 통증이나 장의 기능회복으로 인한 가스 통증, 수술중 복부근육의 긴장으로 오는 옆구리 통증, 부동자세로 오는 근육통, 산후통, 방광팽만으로부터 오는 불편감 등이 있습니다.

수술 후 통증과 불편감은 진통제 투약 및 산모의 체위로써 경감시켜 주게 된다.

7. 출혈 및 감염예방

  질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축여부도 관찰해야 합니다. 수술 상처부위의 출혈 유무와 상처봉합상태도 계속 살펴야 하며 수술 직후 모세혈관 출혈로 인한 스며 나오는 것을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려 주어 압박을 가해야 합니다. 자궁수축제는 자궁수축과 출혈을 방지하기 위하여 사용할 수 있습니다. 활력징후를 계속 측정하여 출혈이나 쇼크를 미리 방지합니다. 출혈 시는 맥박이 빨라지고 호흡이 증가하며 혈압이 하강하여 환자는 불안정해지므로 처방에 따른 예방적 항생제 요법을 시행합니다.

8. 산모를 위한 일반적 간호

  유방간호, 회음간호, 산후통이나 유방 울혈에 따른 동통에 대한 간호를 제공합니다.

9. 마취제의 후유증

  제왕절개로 맞게 되는 마취제는 다음 후유증을 가져올 수 있습니다.

    - 몸을 심하게 떨고 온도 변화에 민감해 집니다.

    - 깨어나는 순간 정신을 못 차리거나 환상을 보거나 악몽을 꿀수도 있습니다.

10. 복통

  마취제를 맞으면 하루 이틀 정도면 가라앉는 증상이지만 더 오래되면 바람직하지 않습니다. 복통을 해소하기 위하여 복도를 왔다 갔다 하거나 왼쪽으로 눕거나 바로 누워서 무릎을 올리고 절개 부위를 누른 채 심호흡하는 것도 좋습니다.

11. 변비

  마취제와 수술로 장운동이 둔화되어 수술 후 며칠 동안 대변을 보지 못해도 정상이고 변비 때문에 가스가 차서 배가 아플 수 도 있습니다. 처음 며칠간은 야채, 과일 등을 피하는 것이 좋습니다.

12. 실뽑기

  흡수되지 않은 실로 꿰맨 경우에 출산 후 4-5일 뒤에 실을 뽑습니다. 약간의 통증은 예상해야 합니다. 산후 4일 뒤에는 집으로 갈 수 있고 실을 뽑기 전, 또는 실이 흡수되기 전까지는 목욕이나 샤워가 불가능해 수건 등으로 몸을 닦아줘야 합니다.

 

7. 부작용/후유증

 

1) 과다 출혈
분만 과정은 출혈이 매우 많으며, 특히 제왕절개 분만은 질식 분만에 비하여 출혈이 많습니다. 필요한 경우 수혈을 시행하여야 하며, 수혈에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우 자궁 절제술이나 자궁동맥 색전술을 시행하기도 합니다.
2) 자궁 무력증
분만 후 자궁이 정상적으로 수축하여야 출혈이 멎게 되는 데, 간혹 자궁이 수축하지 않는 경우가 있으며 과다 출혈을 일으키는 중요한 원인이 됩니다.
3) 방광, 장의 손상
모든 개복 수술에는 이러한 내부 장기의 위험성이 따르는데, 특히 여러 차례 개복 수술을 받은 경우 장이나 방광이 유착되어 손상의 가능성이 증가합니다.
4) 감염
수술 후 피부 절개가 심한 경우 근막과 자궁에 감염이 발생하기도 합니다. 일차적으로 항생제 치료를 시행하나 심한 경우 재수술이 필요하기도 하고 요로 감염이 오는 경우도 흔합니다.